1、聽說(shuō)今年醫(yī)保又出臺(tái)新政策了？
為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基，國(guó)務(wù)院辦公廳于7月26日印發(fā)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）文件。該文件堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，加快補(bǔ)齊短板，分類精準(zhǔn)施策，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，切實(shí)解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。
2、今年出臺(tái)的醫(yī)保新政有哪些紅利？
《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布后，參保人可以享有五大紅利，“放、擴(kuò)、提、獎(jiǎng)、便”。
“放”是指進(jìn)一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。取消對(duì)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。
“擴(kuò)”是指擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬。
“提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險(xiǎn)封頂線，也就是我們常說(shuō)的最高支付限額。
“獎(jiǎng)”就是指建立居民醫(yī)保基金零報(bào)銷人員的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，當(dāng)年沒(méi)有享受報(bào)銷的參保群眾，次年提高大病保險(xiǎn)的封頂線。
“便”就是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點(diǎn)，并直接結(jié)算，推動(dòng)集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
3、今年出臺(tái)的醫(yī)保新政“兩個(gè)放寬”具體是指什么？
一是進(jìn)一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。放寬戶籍的限制是因?yàn)榱俗尞惖鼐蜆I(yè)、異地務(wù)工、異地居住和上學(xué)的群眾和孩子們可以更好就地參保，從而更好就地就近就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)方便醫(yī)保報(bào)銷。
二是支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)及已參保的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用。
4、放寬個(gè)人賬戶共濟(jì)的具體內(nèi)容是什么？
放寬個(gè)人賬戶共濟(jì)，我們把它概括為“家庭共濟(jì)能參保，幫助老人幫助小”。
新政策不僅延續(xù)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)，還進(jìn)一步優(yōu)化了共濟(jì)政策，放寬了共濟(jì)范圍。一方面共濟(jì)的范圍擴(kuò)大到了近親屬。文件規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費(fèi)用。其中，近親屬是指《民法典》中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可使用共濟(jì)人的個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算。另一方面，共濟(jì)地域進(jìn)一步擴(kuò)大，國(guó)家計(jì)劃分兩步走，第一步是今年年底之前力爭(zhēng)共濟(jì)范圍擴(kuò)大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，第二步就是明年加快推進(jìn)跨省共濟(jì)。但要強(qiáng)調(diào)的是，家庭共濟(jì)主要是共濟(jì)職工個(gè)人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。
5、聽說(shuō)參加居民醫(yī)保還有獎(jiǎng)勵(lì)？
國(guó)家新出臺(tái)的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)人員和基金零報(bào)銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人和基金零報(bào)銷人員相應(yīng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額。
6、什么是“連續(xù)參保激勵(lì)”？
連續(xù)參保激勵(lì)是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵(lì)，我省規(guī)定每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額2000元。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度繼續(xù)保留。
7、什么是“基金零報(bào)銷激勵(lì)”？
基金零報(bào)銷激勵(lì)是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒(méi)有使用過(guò)包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)?；饒?bào)銷，那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額，我省規(guī)定每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額2000元。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用了獎(jiǎng)勵(lì)額度，那么前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度就會(huì)被清零，下一年度重新開始計(jì)算零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度。
8、參保激勵(lì)待遇最高可以享受多少？
連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高額度最高可以達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%，也就是說(shuō)，我市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是30萬(wàn)元，那么激勵(lì)機(jī)制“獎(jiǎng)勵(lì)”后可以提高6萬(wàn)元，即大病保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)是36萬(wàn)元。按照激勵(lì)措施，只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，這個(gè)額度會(huì)一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險(xiǎn)額度，直到增加至大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。
9、現(xiàn)在不繳費(fèi)，如果生病了可以中途再繳費(fèi)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用嗎？
從2025年起，未在集中征繳期參保和中斷繳費(fèi)人員再參保都會(huì)有等待期，至少3個(gè)月。等待期就是交了錢要等3個(gè)月才能報(bào)銷，3個(gè)月期間發(fā)生的費(fèi)用不能報(bào)銷。而且，每多斷一年，會(huì)增加一個(gè)月的等待期。
可能您覺(jué)得這個(gè)政策好嚴(yán)，但是很多參了保的人認(rèn)為挺公平，人家總問(wèn)為什么我一直老老實(shí)實(shí)參保沒(méi)什么好處，他們有病了再參，待遇和我一樣，不公平。這個(gè)政策就是為了維護(hù)參保人的利益。其實(shí)只要您按時(shí)參，政策對(duì)您不僅沒(méi)有任何影響，還有連續(xù)參保獎(jiǎng)勵(lì)。
10、居民醫(yī)保的“等待期”是怎么規(guī)定的？
《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》針對(duì)中途斷保設(shè)置了“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期。自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。
11、“等待期”可以去除嗎？
考慮到參保人的實(shí)際情況，《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，允許參保人通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。但需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。因此，為維護(hù)個(gè)人醫(yī)保權(quán)益，建議每個(gè)人都積極按時(shí)參保繳費(fèi)。
12、2025年以前沒(méi)參保的群眾是否有“等待期”的影響？
不會(huì)受到影響，待遇等待期政策是從2024年繳費(fèi)參加2025年基本醫(yī)保起開始執(zhí)行，即使以前沒(méi)參保，只要從2024年年底起每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保，就不會(huì)有待遇等待期。如果原來(lái)正常參保，但是2024年年底集中征繳期沒(méi)有參保繳費(fèi)，那2025年就會(huì)有待遇等待期。
13、居民醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)有區(qū)別嗎?
很多人拿商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)比較，說(shuō)商業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)低報(bào)銷比例高，“一元?！敝灰灰粔K錢。這里請(qǐng)您注意:基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府舉辦的公益性事業(yè)，商業(yè)保險(xiǎn)屬于商業(yè)性質(zhì)。商業(yè)保險(xiǎn)基本都是劃定年齡和限定病種的，只有居民醫(yī)保這種政府的社會(huì)保險(xiǎn)，才不管年齡多大，病有多重，敞開大門一律納入。很多商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷都是以居民醫(yī)保參保為前提，都是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后再進(jìn)行報(bào)銷。比較起來(lái)，居民醫(yī)保最具性價(jià)比。居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，參保不設(shè)門檻，沒(méi)有年齡和健康狀況的限制;在全國(guó)各地很多大醫(yī)院住院還可以異地結(jié)算直接報(bào)銷，非常方便;這都是其他醫(yī)療保險(xiǎn)所不能比的，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。
14、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳了費(fèi)卻沒(méi)用到是不是虧了?
不虧，您獲得了一份保障，還有獎(jiǎng)勵(lì)。
首先，您幫助了別人。您的錢為別人的困難作出了一定貢獻(xiàn)，體現(xiàn)互助精神，這是大善事。
其次，從 2025 年起，國(guó)家對(duì)基金零報(bào)銷人員建立零報(bào)銷激勵(lì)，當(dāng)年沒(méi)有報(bào)銷，次年即可按我省規(guī)定享受提高大病保險(xiǎn)最高支付限額提高2000元的待遇。
第三，對(duì)連續(xù)參保人員，也有激勵(lì)政策，連續(xù)參保4年后，從第 5 年起，每多參一年可按我省規(guī)定提高大病保險(xiǎn)最高支付限額2000元。
來(lái)源：唐山市醫(yī)保局微信公眾號(hào)
