長(zhǎng)期以來(lái)，在肺癌根治手術(shù)的麻醉中，氣管插管全麻+呼吸機(jī)控制呼吸成為“標(biāo)配”。近日，江蘇省腫瘤醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）胸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)和麻醉團(tuán)隊(duì)配合，不上氣管插管，不用呼吸機(jī)，在患者自主呼吸下，完成了胸腔鏡下肺癌手術(shù)切除，實(shí)現(xiàn)了麻醉和手術(shù)的雙微創(chuàng)，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。

發(fā)現(xiàn)肺癌，教師擔(dān)心手術(shù)插管影響聲帶

張老師今年40歲，一年前在外院體檢發(fā)現(xiàn)右下肺有1厘米左右的肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)。今年8月底，張老師來(lái)到江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科就診復(fù)查，醫(yī)生閱片后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度較前增高，高度懷疑為早期肺癌，且因結(jié)節(jié)長(zhǎng)在右下肺胸膜下，容易累及胸膜，建議盡快手術(shù)。

張老師一直在教學(xué)工作的第一線。9月份就是開學(xué)季，她非常希望能夠減少手術(shù)對(duì)發(fā)音功能的損傷，盡快回到工作崗位上。鑒于氣管插管有損傷聲帶和氣管黏膜風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后一段時(shí)間可能會(huì)伴隨著干咳和發(fā)音的損傷，張老師異常焦慮。得知張老師的擔(dān)憂，尹榮副院長(zhǎng)、邱寧雷主任醫(yī)師、夏文佳主治醫(yī)師手術(shù)團(tuán)隊(duì)和麻醉科顧連兵主任、譚婧副主任醫(yī)師共同研究了病情，制定嚴(yán)密的麻醉及手術(shù)方案，對(duì)患者采用當(dāng)下國(guó)際領(lǐng)先的麻醉技術(shù)——非氣管插管（Tubeless）自主呼吸麻醉下行胸腔鏡肺癌切除術(shù)。

“無(wú)管麻醉”，要求麻醉和手術(shù)更精準(zhǔn)

全麻下氣管插管是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，為手術(shù)成功提供了堅(jiān)實(shí)保障。但是氣管插管要將導(dǎo)管自口腔經(jīng)過(guò)聲門插入氣管，不可避免地對(duì)聲門和氣道黏膜造成損傷，患者術(shù)后會(huì)有不適和痛感，部分患者伴隨1-6個(gè)月的刺激性干咳，對(duì)長(zhǎng)期高頻率用嗓的患者更是一道難過(guò)的坎。

“無(wú)管麻醉”方法保留了自主呼吸技術(shù)，摒棄了傳統(tǒng)的氣管插管麻醉，手術(shù)過(guò)程中使用喉罩，避免了氣管插管對(duì)聲門和氣道黏膜造成的損傷和刺激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是這個(gè)技術(shù)對(duì)麻醉師和手術(shù)團(tuán)隊(duì)都提出了更高的要求。

尹榮副院長(zhǎng)說(shuō)，肺是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，雙側(cè)肺的自主呼吸下，一呼一吸之間血管神經(jīng)的位置會(huì)發(fā)生移動(dòng)。由于“無(wú)管麻醉”不使用肌肉弛松劑，膈肌和縱膈的波動(dòng)起伏，也會(huì)加劇器官位移的幅度。為了減少位移，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前要注入局部麻醉劑，減少患者的胸部呼吸波動(dòng)；麻醉醫(yī)生則通過(guò)精準(zhǔn)控制麻醉藥物的濃度和麻醉深度，讓患者的呼吸和循環(huán)處于相對(duì)穩(wěn)定，避免因刺激造成明顯的起伏波動(dòng)，也要時(shí)刻關(guān)注患者的手術(shù)進(jìn)展，按照手術(shù)需要及患者狀態(tài)調(diào)整麻醉深淺及給藥劑量。盡管采取以上措施，自主呼吸時(shí)胸部的起伏波動(dòng)，也讓醫(yī)生微創(chuàng)切除肺部腫瘤像是在海上手術(shù)，在剝離血管神經(jīng)或者清掃淋巴結(jié)時(shí)，患者胸部如果出現(xiàn)大的波動(dòng)，可能會(huì)大出血或者損傷神經(jīng)，這對(duì)醫(yī)生技術(shù)、速度、穩(wěn)定性都提出了挑戰(zhàn)。

術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)和麻醉團(tuán)隊(duì)充分討論評(píng)估，制定手術(shù)麻醉方案和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案；術(shù)中兩個(gè)團(tuán)隊(duì)密切配合，胸腔鏡下切除了肺部腫瘤，術(shù)中快速病理診斷為微小浸潤(rùn)性肺癌。整個(gè)手術(shù)過(guò)程流暢順利，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，患者始終保持自主呼吸，循環(huán)狀態(tài)維持良好。切口3厘米，出血5毫升，術(shù)前沒有插尿管。術(shù)后，患者回到普通病房，無(wú)明顯疼痛、煩躁，發(fā)音無(wú)影響、未出現(xiàn)干咳等癥狀。

“無(wú)管”技術(shù)雖好，并非人人適用

術(shù)后次日早晨，張老師下地行走，術(shù)后第二天，就準(zhǔn)備出院，張老師及家屬均對(duì)手術(shù)過(guò)程和效果非常滿意。預(yù)計(jì)休息兩周后，就能走上她喜歡的講臺(tái)。

無(wú)氣管插管，不用呼吸機(jī)，在患者自主呼吸下完成微創(chuàng)手術(shù)的麻醉方法在醫(yī)學(xué)上稱為Tubeless技術(shù)，它在切口微創(chuàng)的基礎(chǔ)上追求整體微創(chuàng)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)加快患者術(shù)后康復(fù)，將為更多的肺癌患者提供更加舒適、安全、優(yōu)質(zhì)的治療體驗(yàn)。但這種麻醉方式雖好，卻非人人適用。顧連兵主任醫(yī)師介紹，這種麻醉方式主要適用于年齡12-65歲，沒有麻醉禁忌癥，心肺功能良好的病人；對(duì)患者體型要求較高，男性BMI≤25，女性BMI≤23。而心肺功能差有心血管疾病或顱內(nèi)高壓患者、氣道分泌物多、濕肺、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、BMI超標(biāo)的患者都不適合無(wú)管麻醉手術(shù)。